АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

 
Операции коронарного шунтирования, или аорто-коронарного шунтирования, что не совсем точно, но более употребимо в популярной литературе, в настоящее время является наиболее распространенным кардио-хирургическим вмешательством.

Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч таких вмешательств. В развитых странах таких операций выполняется больше, в развивающихся — значительно меньше.
Причины столь значимой разницы, - это и доступность медицинской помощи, и культурный уровень населения, и традиции и так далее.
Тем не менее уже с 70-х годов 20-го столетия операция коронарного шунтирования зарекомендовала себя как наиболее эффективный метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС). 

 

Что такое коронарное шунтирование


Если схематически, то коронарное шунтирование то обход суженного участка артерии с помощью другого сосуда, взятого у больного.
Коронарное шунтирование может исполнятся с помощью вены, как правило взятой с ноги больного или с помощью артерии, чаще всего внутренней грудной артерии, проходящей по краю грудины и лучевой артерии из предплечья больного. Использование данных сосудов имеет свои преимущества и недостатки. Поэтому чаще всего при операции используется как артерия, так и вена. Один конец используемого для шунтирования сосуда подшивается к аорте, а второй к коронарной артерии ниже суживающей ее просвет бляшки.

Таким образом формируется новое русло для снабжения кровью сердечной мышцы. От аорты кровь проходит через новый сосуд — шунт, к коронарной артерии. Поэтому данная операция и называется аорто-коронарное шунтирование.
При использовании внутренней грудной артерии не требуется ее подшивание к аорте, она отделяется от ребер и грудины, отсекается только нижний ее конец, который и подшивается к коронарной артерии. Таким образом кровоток перераспределяется от грудины и ребер к сердечной мышце.
В этом случае шунт — внутренняя грудная артерия не отходит от аорты, поэтому более точным будет название операции «коронарное шунтирование».



В литературе, в принципе, не очень придерживаются точности формулировки и обе методики называют как аорто-коронарное шунтирование, так и просто коронарное шунтирование. Учитывая, что используемые для операции вены и артерии — сосуды самого больного, снимается угроза их отторжения.  
 
 

Как выполняется операция аорто-коронарного шунтирования


В настоящее время существует две методики выполнения  операций аорто-коронарного шунтирования.
С использованием искусственного кровообращения и без использования искусственного кровообращения (на работающем сердце).
 
  • Методика с использованием искусственного кровообращения (с остановкой сердца)
    применяется достаточно давно — более 40 лет и все еще остается популярной во многих клиниках. Суть ее в том что в аорту и правое предсердие вводятся трубки через которые к организму подключается аппарат искусственного кровообращения, сердце останавливается и все операции производятся на остановленном сердце. В чем преимущество этой методики. Хирург получает не подвижное сердце для работы, что значительно упрощает выполнение операции.

       Недостатки этой методики.
    Использование искусственного кровообращения в ряде случаев сопровождается нарушением работы мозга, легких, печени, почек и других органов и систем. В большинстве случаев эти нарушения быстро проходят и не оказывают значительного влияния на дальнейшую жизнь пациента.
    Однако у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания печени, легких, почек и особенно сосудов мозга, вероятность развития послеоперационных осложнений при использовании искусственного кровообращения увеличивается. По статистике эти нарушения отмечаются у 5-15% больных. 
 
  • Вторая методика операций — коронарное шунтирование на работающем сердце
    без использования искусственного кровообращения, начала широко внедрятся 10-15 лет назад.
    При этом сердце не останавливается, оно работает в обычном режиме  и обеспечивает обычное нормальное кровообращение по организму. Для того чтобы выполнить вмешательство на коронарной артерии используется специальный стабилизатор. Рамочка размером в несколько сантиметров плотно прижимается к стенке сердца и обеспечивает неподвижность его небольшого участка, на котором и производится шунтирование. При этом не предсердие не аорта не канюлируются. 

       Преимущество этой методики.
    Исключение искусственного кровообращения уменьшает риск развития послеоперационных осложнений.
    Выполнение таких операций гораздо сложнее как для хирурга, так и для всей хирургической бригады.
    Выполнение операций на работающем сердце требует высокой квалификации и большого опыта. Вследствие этих ограничений выполнение операций коронарного шунтирования на работающем сердце не стало столь массовым как ожидалось.
    Только около 20% операций коронарного шунтирования в мире выполняются на работающем сердце, исключением является Япония — там этот показатель значительно выше. Клиник, где полностью удалось перейти на выполнения операций коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения, в мире не много. 

       Более 97% операций коронарного шунтирования А.В. Руденко проводит именно по этой методикой, уже более 14 лет.
 

Опыт операций коронарного шунтирования  А.В. Руденко


В институте сердечно-сосудистой хирургии имени Амосова операции коронарного шунтирования выполняются с 1973 года.
До 2000 года почти все эти операции выполнялись с использованием искусственного кровообращения.
В 2000 году А.В. Руденко начал широко использовать метод коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. И в 2001 году одними из первых в мире практически полностью перешли на методику коронарного шунтирования на работающем сердце.

В течении последних 14 лет 97-99% операций коронарного шунтирования выполняются без использования искусственного кровообращения. Только в 1-3% операций используется искусственное кровообращение, - при остром инфаркте миокарда либо в других особо тяжелых случаях. 

 

Что это дало

 
  • Резко уменьшилось число осложнений.
  • Со стороны легких, почек, центральной нервной системы практически все осложнения уменьшились многократно.
  • Частота неудовлетворительных результатов (летальность)  снизилась с 12% в 1999 году до 1% в 2003 году, а с 2004 года — 0.5%.  
Этот показатель в США и странах Западной Европы и на сегодня составляет около 2%.

Столь значительный прогресс позволил нам снять практически все ограничения для выполнения коронарного шунтирования.
  • Нет ограничения по возрасту, пациенты старше 80 лет оперируются достаточно часто.
  • Нет ограничений по сопутствующим заболеваниям.

За последние 5 лет прооперировано более 600 больных с сопутствующим сахарным диабетом. Нередки операции пациентам годами использующими искусственную почку на диализе.  

Таким образом мы получили качественные изменения — 0.5% летальности при коронарном шунтировании имеют единичные клиники в мире. 
 
Количественные изменения — по методике работающего сердца прооперировано более 8000 человек, что также является одним из наивысших результатов в мире. 

Сняты почти все ограничения для выполнения операций коронарного шунтирования.
Ограничением остается острый инфаркт миокарда и предельное нарушение сократимости левого желудочка. В первые годы существовала настороженность, не будут ли отдаленные результаты выполнения операций на работающем сердце хуже, чем после операций с искусственным кровообращением. Наши наблюдения, а также зарубежные исследования, развеяли эти опасения.
Методика коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения не привела к ухудшению отдаленных результатов. Мы провели коронарографии всем пациентам, обратившимся к нам в отдаленные сроки от 1 до 12 лет после операции и оказалось что у ¾ из них возникновении стенокардии было связано с возникновением новых бляшек в коронарных артериях или увеличением старых бляшек и только в ¼ части были нарушены функции шунтов. При чем и прогрессирование атеросклероза и нарушение функций шунтов в несколько раз чаще возникали у пациентов, прекративших прием рекомендованных медикаментов чем у тех, кто следовал врачебным рекомендациям.  
 
 

Жизнь после операции коронарного шунтирования


Что должен помнить больной после операции коронарного шунтирования.
  • Прежде всего — операция не устраняет и не может устранить причину заболевания — атеросклероз, поэтому наблюдение у кардиолога и лечение обязательно.
  • Лекарства для предупреждения тромбирования шунтов и для предупреждения развития новых бляшек обязательны.
  • Кроме того контроль давления, уровня сахара в крови, прекращение курения, нормализация веса также обязательны. 

Бывают ли повторные операции коронарного шунтирования?
Бывают. Примерно 1.5-2% операций коронарного шунтирования выполняются больным, которых раньше уже когда-то оперировали. 
 


 

© 2009 - 2015 Все права защищены