РЕЗУЛЬТАТИ ОПЕРАЦІЙ КОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ

УДК 616.132.2-089:616.379-008.64

РЕЗУЛЬТАТИ ОПЕРАЦІЙ КОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ НА ПРАЦЮЮЧОМУ СЕРЦІ У ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ ІЗ СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ

Руденко А.В. 1, Гутовський В.В. 1, Мітченко О.І. 2, Руденко С.А. 1

ДУ «Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України»1

ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН2

    Представлені результати операцій ізольованого АКШ у 1312 хворих ІХС в поєднанні із супутнім ЦД 2 типу, виконаних з 2005 р. по 2014 р. в ДУ «НІССХ імені М. М. Амосова НАМН України». Визначено, що хворі із супутнім ЦД 2 типу мають важчий передопераційний стан та достовірно складніші ураження коронарного русла ніж пацієнти без ЦД, що ускладнює проведення операції АКШ.

   Виконання операцій АКШ у пацієнтів з супутнім ЦД 2 типу на працюючому серці, застосування розроблених та удосконалених нами методик повної реваскуляризації поряд з суворим дотриманням нормоглікемії в периопераційному періоді дало змогу знизити госпітальну летальність і значно зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

    Ключові слова: ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу, коронарне шунтування.

 

    Згідно даних Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті в усьому світі, як в даний час, так і протягом останнього десятиліття. За оцінками ВООЗ в 2012 році від ішемічної хвороби серця (ІХС) померло 7,4 мільйонів чоловік, що склало 13,2 % всіх випадків смертей у світі [1]. В Україні в 2011 р. частка ССЗ становила 66,3 % у загальній структурі смертності [2]. Одним з основних методів лікування важких форм ІХС залишається операція аорто-коронарного шунтування (АКШ), що значно покращує якість та збільшує тривалість життя даної категорії хворих [3, 4].

    В той же час, деякі супутні захворювання погіршують ефективність операцій АКШ як методу лікування ІХС. Серед таких захворювань на першому місці знаходиться цукровий діабет (ЦД) 2 типу. Частка хворих на ЦД 2 типу серед загальної кількості пацієнтів, прооперованих з приводу ІХС, за даними різних клінік cтановить від 15 до 50 % і має тенденцію до подальшого зростання [5]. Перебіг коронарного атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу більш агресивний, ніж у пацієнтів з ІХС без супутнього ЦД 2 типу [6, 7]. Незважаючи на значні досягнення коронарної хірургії, результати оперативного лікування у пацієнтів із супутнім ЦД 2 типу значно гірші, ніж у хворих без супутнього ЦД. Післяопераційна летальність у хворих з ЦД 2 типу в декілька разів вище, ніж у пацієнтів без діабету [8, 9]. У цієї категорії хворих частіше розвиваються такі післяопераційні ускладнення, як гостра серцева недостатність, інтраопераційний інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, ниркова недостатність, септичні ускладнення [10].

   Саме тому вивчення аспектів клінічних особливостей перебігу ІХС у пацієнтів із супутнім ЦД 2 типу, даних неінвазивного та інвазивного обстеження, удосконалення методик хірургічних втручань та поетапного післяопераційного ведення пацієнтів безперечно, є актуальним і має не лише теоретичне, а, особливо, практичне значення, оскільки допоможе поліпшити ефективність АКШ у хворих із супутнім ЦД 2 типу.

    Метою роботи є комплексний аналіз безпосередніх результатів операцій коронарного шунтування на працюючому серці у хворих ІХС із супутнім ЦД 2 типу.

    Матеріал та методи. В основу дослідження покладено результати хірургічного лікування 1312 хворих ІХС в поєднанні із супутнім ЦД 2 типу, яким було виконано АКШ в ДУ «НІССХ імені М.М. Амосова НАМН України» за період з 01 січня 2005 по 31 грудня 2014 рр. До контрольної групи увійшли 6469 хворих ІХС без супутнього ЦД, що перенесли операцію АКШ в той же період.

   При госпіталізації, всім хворим крім загальноприйнятих клінічних та лабораторних методів дослідження проводили також спеціальні інвазивні та неінвазивні обстеження. В протокол передопераційних досліджень обов’язково включали фіброгастродуоденоскопію для виявлення виразок та ерозивних змін слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки; ультразвукову доплерографію і дуплексне сканування брахіоцефальних артерій для виявлення значущих асимптомних звужень і оклюзій даних артерій; доплерографічне дослідження судин нижніх кінцівок.

   Операції коронарного шунтування виконувались через серединну стернотомію на працюючому серці. Внутрішню грудну артерію та аутовенозні трансплантати виділяли по прийнятій в клініці методиці. Основний етап операції проводили з використанням двох тракційних швів по R. Lima, та стабілізаторів компресійного типу.

   Операції проводились як в плановому порядку так і по невідкладним показам.

   До цього часу в літературі нема доказової бази про вплив рівня глікемії на результати АКШ у хворих із супутнім ЦД 2 типу. В зв’язку з цим, ми розробили власний протокол периопераційного ведення даних пацієнтів при коронарному шунтуванні.

   В основу протоколу було покладено суворе дотримання рівня  глікемії в периопераційному періоді в межах 4,5–5,5 ммоль/л. Це досягалось довенним введенням інсуліну під час операції, підшкірним введенням інсуліну в ранньому післяопераційному періоді та перехід на пероральну цукрознижуючу терапію при відновленні ентерального харчування.

  Результати та обговорення. В досліджуваній групі на інсулінотерапії перебувало 12,7 %, гіпоглікемічні препарати отримували 66,2 %, перебували на дієті та з вперше виявленим ЦД 2 типу 21,1 %. До моменту операції рівень глікемії в більшості хворих нормалізувався за рахунок інтенсивної гіпоглікемічної терапії та дієти. Однак, 25,8 % хворих до моменту операції знаходились в некомпенсованому чи субкомпенсованому стані, що було обумовлено відсутністю адекватного лікування ЦД. Крім того, у 3,3 % пацієнтів ЦД був вперше виявлений в умовах нашого стаціонару, що свідчить про недостатній рівень діагностики даного захворювання серед населення.

   Порівняльний аналіз доопераційних характеристик хворих обох груп показав відсутність розходжень між групами за віком. При цьому частота осіб старше 60 років була практично однаковою (41,8 % в групі контролю і 45,2 % в основній групі, р > 0,05). Щодо гендерних розбіжностей, то серед пацієнтів ІХС із супутнім ЦД 2 типу було достовірно більше хворих жіночої статі (23,5 % проти 12,5 % в групі контролю, p < 0,05). Крім того, ЦД у наших пацієнтів був асоційований з низкою станів і захворювань, серед яких виявлено: ожиріння (35,2 % проти 9 % в групі контролю, p < 0,05), порушення периферичного кровообігу (39,8 % проти 22,9 % в групі контролю, p < 0,05), артеріальна гіпертензія (87,8 % проти 70,9 % в групі контролю, p < 0,05). За характером стенокардії пацієнти з ЦД 2 типу відрізнялись від контрольної групи II–III функціональним класом (ФК) за Канадською класифікацією стенокардії (13,3 % проти 9,7 % в II ФК, та 67,5 % проти 57,7 % в III ФК, р < 0,05). Особливу увагу привертала більша частота безбольової форми ішемії міокарда у хворих з супутнім ЦД (9,8 % проти 3,2 % в контрольній групі, р < 0,05) та наявність 2 та більше ІМ в анамнезі в досліджуваній групі (20,9 % проти 15,5 %, р < 0,05). За показниками центральної гемодинаміки і об'ємів ЛШ за даними ехокардіографії (ЕхоКГ) групи не відрізнялись. Фракцію викиду < 40 % в досліджуваній групі мали 8,7 % хворих, проти 8,9 % в контрольній групі, р > 0,05.

    За даними КВГ серед пацієнтів з супутнім ЦД достовірно частіше спостерігалося трьохсудинне та більше пораження коронарних артерій (КА)
88,9 % проти 76,1 % в контрольній групі (p < 0,05), пораження стовбура лівої коронарної артерії > 50 % – 9,2 % проти 6,6 % (p > 0,05). Вираженість коронарного атеросклерозу визначалась кількістю дифузно уражених КА. Згідно даних КВГ серед пацієнтів з супутнім ЦД дифузне пораження КА спостерігалось в 31,4 % проти 15,7 % в групі контролю (p < 0,05), тоді як під час операції таке ураження виявлене в 69 % хворих із супутнім ЦД. Це свідчить про імовірність значної недооцінки як вираженості коронарного атеросклерозу в цілому, так і ступеня нестенотичного пораження КА у пацієнтів з ЦД методами ангіографії.

    В обох групах всі операції КШ були проведені на працюючому серці.

   При виконанні оперативних втручань використовували принцип повної реваскуляризації міокарда, яка була досягнута шляхом застосування нових, розроблених в інституті, методик шунтування коронарних артерій [11, 12]. Оперативні втручання у хворих, як з ЦД 2 типу так і без порушення обміну вуглеводів, були проведені в більшості випадків в плановому порядку – 94,5 % проти 93,9 %, екстрені операції були виконані у 5,5 % хворих групи ЦД та в 6,1 % контрольної групи відповідно. Це свідчить, що за характером ургентності оперативних втручань групи не відрізнялись Нами в більшості випадків для реваскуляризації ПМШГ ЛКА використовувалась ЛВГА, велика підшкірна аутовена – для реваскуляризації інших артерій. A. mammaria у хворих з ЦД використовувалась в півтора рази частіше, ніж у пацієнтів без ЦД, 74,2 % проти 67,2 % (р < 0,05). Середня кількість дистальних анастомозів на одного хворого була більшою у пацієнтів з ЦД 3,3±1,0 проти 3,1±1,0 у пацієнтів без ЦД, що відповідає масивнішому ураженню коронарного русла в основній групі.

   Найчастіше в обох групах проводилось шунтування трьох коронарних артерій (41,2 % в групі ЦД, та 38,7 % – в порівнювальній групі). Наявність кальцинозу в місці дистального анастомозу спостерігалась майже в два рази частіше у хворих з ЦД (8,6 % проти 5.6 %, р < 0,05). Виконання розширеного анастомозу спостерігається теж в два рази частіше у хворих з ЦД (2,3 % проти 1,1 %, р < 0,05). Наведені вище дані свідчать, що запропоновані нами методи дозволяють виконати повноцінну реваскуляризацію міокарда навіть при тяжких, дифузно уражених, ускладнених кальцинозом стінки КА у пацієнтів з ЦД. Складність та важкість оперативних втручань в досліджуваній групі знайшли відображення в інтраопераційних показниках. Так, тривалість операції у групи з ЦД була довшою, 248,3±53,9 хв. проти 236,2±25,6 хв., відповідно – крововтрата в середньому збільшувалась на 100 мл, (398,4±153,9 мл. проти 292,2±67,3 мл в групі контролю), та час штучної вентиляції легень збільшувався в середньому на 30 хв. (4,9±0,9год. проти 4,5±0,9год.).

   Застосована нами методика медикаментозної корекції глікемії дозволяє утримувати рівень глюкози крові в періопераційному періоді в межах 4,5-5,5 ммоль/л, що дало змогу значно зменшити кількість ускладнень.

   Статистично достовірної різниці в частоті виникнення таких ускладнень, як інфаркт міокарда (0.5% проти 0.3%, р>0.05), неврологічні розлади (1,4% проти 0.9%, р> 0,05), не виявлено. В ранньому післяопераційному періоді в групі з ЦД частіше, ніж у групі без ЦД, спостерігались: ГССН II – III ст. (6,5% проти 1,7%, р< 0,05); інфекційні ускладнення (4,5% проти 0.9%, р< 0,05); виникнення миготливої аритмії (25,7% проти 19,8%, р< 0,05). В контрольній групі було 43 летальних наслідки (0,7%), у пацієнтів із супутнім ЦД 2 типу було 5 летальних наслідків (р< 0,05) (табл. 1).

   Таблиця 1 Порівняння показників перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих із супутнім ЦД

   Результати операцій переконують нас в тому, що вибраний підхід до хірургічного лікування ІХС у пацієнтів з ЦД забезпечує хороші результати.

  ВисновкиПри супутньому цукровому діабеті ураження коронарного русла достовірно складніші, ніж у пацієнтів без порушення вуглеводного обміну, що ускладнює виконання операції коронарного шунтування. Виконання операцій на працюючому серці, розроблені та впроваджені нами методики різних варіантів аутовенозного шунтування та використання ВГА,  поряд з суворим дотриманням протоколу контролю глікемії в периопераційному періоді, дало змогу знизити госпітальну летальність, а також значно зменшити кількість післяопераційних ускладнень.

   Література

  1. 10 ведущих причин смерти в мире [Электронный ресурс] : информационный бюллетень № 310. – 2014. – Режим доступа : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index.html.
  2. Коваленко В. М. Динаміка стану здоров’я народу України та регіональні особливості / В. М. Коваленко, В. М. Корнацький // Аналітично-статистичний посібник. – К., 2012. – С. 211.
  3. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial / A. P. Kappetein [et al.] // Europ. Heart J. – 2011. – Vol. 32. – P. 2125-2134.
  4. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial / A. P. KappeteinaS. J. HeadM.-C. Morice [et al.] // Eur. J. Cardiothorac Surg. – 2013. – Vol. 43, № 5. – P. 1006-1013.
  5. Bridgewater B. European Association for Cardio-Thoracic Surgeon. Fourth EACTS Adult Cardiac Surgical Database Report 2010 / B. Bridgewater, J. Gummert. – 2010. – P. 96-101.
  6. Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus / S. N. Uddin, F. Malik., M. A. Bari [et al.] // Mymensingh Med. J. – 2005. – Vol. 14, № 1. – Р. 32-37.
  7. High mortality associated with precluded coronary artery bypass surgery caused by severe distal coronary artery disease / A. S. da Rocha, N. P. Dassa, F. J. Pittella [et al.] // Circulation. – 2005. – Vol. 112, № 9, Suppl. – P. 1328-1331.
  8. Effect of risk-adjusted Diabetes on Mortality and Morbidity after CABG / C. Kubal, A. K. Srinivasan, A. D. Grayson [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79, № 5. – P. 1570-1576.
  9. The effect of diabetes mellitus on patients undergoing coronary surgery: a risk-adjusted analysis // C. Rajakaruna, C. A. Rogers, C. Suranimala [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 132, № 4. – P. 802-810.
  10. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery / J. L. Carson, P. M. Scholz, A. Y. Chen [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40, № 3. – P. 418-423.
  11. Урсуленко В.И. Тактические и технические аспекты шунтирования коронарных артерий на работающем сердце  у «проблемных» больных ИБС с дефицитом венозных и артериальных трансплантатов / В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, В.В. Гутовский // Серце і судини . – 2008. − № 3. – С. 39-50.
  12. Руденко А. В. Особливості шунтування коронарних артерій на працюючому серці у хворих ішемічною хворобою серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу / Руденко А.В., Гутовський В.В., Руденко С.А. // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України Серцево-судинна хірургія. – К., 2012. – Вип. 20. – С. 426-430.

Results of CABG surgeries on working heart in patients with coronary artery disease with type II diabetes mellitus

   Rudenko A.V.,  Gutovsky V.V., Mitchenko OI., Rudenko S.A.

   There are results of isolated CABG within 1312 patients with CAD and type 2 diabetes mellitus made in 2005-2014 years in Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery presented. It was concluded that patients with diabetes mellitus have much more difficult pre-surgery situation and more vulnerable coronary pool than patients without DM, which makes the CABG surgery more difficult.

   Conducting CABG surgery by the off-pump method, using created and improved by us methods of full revascularization in combination with following the glicemia control protocol in the pre-surgery period allowed to decrease the level of hospital mortality and post-surgery complications.

   Key words: coronary artery disease, type II diabetes mellitus, coronary artery bypass grafting

   РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

   Руденко А.В., Гутовский В.В., Митченко Е.И., Руденко С.А.

   Представлены результаты операций изолированного АКШ у 1312 больных ИБС в сочетании с сопутствующим СД 2 типа, выполненных с 2005г. по 2014 в ГУ «НИССХ имени Амосова НАМН Украины». Определено, что больные с сопутствующим СД 2 типа имеют более тяжелое предоперационное состояние и достоверно более сложные поражения коронарного русла чем пациенты без СД, что затрудняет проведение операции АКШ.

   Выполнение операций АКШ у пациентов с сопутствующим СД 2 типа на работающем сердце, применение разработанных и усовершенствованных нами методик полной реваскуляризации наряду со строгим соблюдением нормогликемии в периоперационном периоде позволило снизить госпитальную летальность и значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.

   Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, коронарное шунтирование.

© 2009 - 2015 Все права защищены